Ο ομότιμος καθηγητής Ψυχιατρικής Βενετσάνος Μαυρέας έχει συνδεθεί με την προσπάθεια για την ψυχιατρική μεταρρύθμιση προωθώντας υπηρεσίες κοινοτικής ψυχιατρικής στον νομό Ιωαννίνων και συνεχίζοντας ως πρόεδρος της Επιστημονικής Επιτροπής της ΕΠΑΨΥ. Θεωρεί θετική εξέλιξη τη δημιουργία υφυπουργείου Ψυχικής Υγείας και εξηγεί τι πρέπει να γίνει ώστε να αναβαθμιστεί η ποιότητα στην παροχή ψυχιατρικής φροντίδας σε όσους τη χρειάζονται.
Θα βρεθούμε αντιμέτωποι στο κοντινό μέλλον με μια πανδημία ψυχικής υγείας ή έχει ξεκινήσει ήδη;
Οι ψυχιατρικές διαταραχές ανήκουν στα μη μεταδιδόμενα νοσήματα, άρα δεν μπορούμε να μιλήσουμε για επιδημίες ή πανδημίες. Όμως ‒και εδώ τα πράγματα γίνονται πιο δύσκολα‒ στην έναρξη και τη χρονιότητα παίζουν σημαντικό ρόλο παράγοντες που έχουν να κάνουν με τις κοινωνικές συνθήκες, με την ευρεία έννοια, που περιλαμβάνει από τις κοινωνικές στάσεις απέναντι στους ψυχικά ασθενείς μέχρι την οικονομική στήριξη του συστήματος υγείας, αλλά και άλλοι παράγοντες, όπως η πολιτική απέναντι στην ψυχική υγεία, η φτώχεια, η ανεργία, μέχρι το περιβάλλον και το κλίμα.
Γι’ αυτό τα πράγματα είναι πολύ πιο δύσκολα από μια πανδημία, στην οποία τα εμβόλια και τα φάρμακα μπορούν να δώσουν ένα τέλος. Σήμερα έχουμε συσσωρευμένους πολλούς από τους παράγοντες που έχουν αρνητική επίδραση στην ψυχική υγεία. Πρώτον, η κοινωνία έχει τα τελευταία 12 χρόνια περάσει από διαδοχικές κρίσεις, πρώτα οικονομικές, από τις οποίες υπέφερε δυσανάλογα η Ελλάδα, με τελευταία την πανδημία, με όλες τις αρνητικές της επιπτώσεις σε όλους τους τομείς της κοινωνικής ζωής, την οικονομία, αλλά και τον φόβο που γεννά μια άκρως επικίνδυνη μεταδοτική ασθένεια.
Δεύτερον, τα οικονομικά μοντέλα που ακολουθήθηκαν από τη δεκαετία του ’80, αλλά και με μεγαλύτερη ένταση τις τελευταίες δεκαετίες, αύξησαν τις κοινωνικές ανισότητες και χειροτέρεψαν την ποιότητα ζωής των ανθρώπων, με επιπτώσεις σε κάθε τομέα της ζωής, από την εργασία μέχρι τις επενδύσεις σε σημαντικούς τομείς που βελτιώνουν την ποιότητα ζωής, όπως η υγεία, η εκπαίδευση, η φροντίδα της παιδικής, της εφηβικής και της τρίτης ηλικίας κ.λπ. Αποτέλεσμα αυτών των αλλαγών ήταν η αύξηση της ανεργίας και της εργασιακής ανασφάλειας, η αύξηση της φτώχειας, η πτώση του επιπέδου της εκπαίδευσης, η αποεπένδυση στην υγεία και στην κοινωνική φροντίδα, η αύξηση του ποσοστού του πληθυσμού που ζει σε άθλιες συνθήκες, συχνά χωρίς στέγη, η αδυναμία προμήθειας των βασικών αγαθών, η χειροτέρευση των κλιματικών συνθηκών κ.λπ.
Αυτές οι δυσμενείς αλλαγές δεν αφορούν μόνο τη χώρα μας αλλά τις περισσότερες χώρες του κόσμου. Όλοι αυτοί οι παράγοντες έχουν δυσμενείς επιπτώσεις αφενός μεν στην ψυχική υγεία των πληθυσμών, με αύξηση της συχνότητας των λεγόμενων «συνήθων» ψυχιατρικών διαταραχών, όπως η κατάθλιψη, οι αγχώδεις διαταραχές και οι υπόλοιπες νευρώσεις, αλλά και χειροτέρευση της ποιότητας ζωής και της φροντίδας των λεγόμενων «σοβαρών» ψυχιατρικών διαταραχών, όπως οι ψυχώσεις, η διπολική διαταραχή, οι άνοιες, ο αυτισμός, λόγω μείωσης της επένδυσης σε υπηρεσίες υγείας και φροντίδας γι’ αυτές. Τρίτον, ιδιαίτερα σημαντικό για τη χώρα μας, οι χρόνιες αδυναμίες του συστήματος υγείας, που, όσον αφορά την ψυχική υγεία, λειτουργεί με τρόπο μη αποδοτικό, τόσο όσον αφορά την υγεία και ποιότητα ζωής των ασθενών όσο και την οικονομική επένδυση μέσω του προϋπολογισμού που διατίθεται για την ψυχική υγεία.
Άρα, για να απαντήσω στο ερώτημά σας, αυτό που βλέπουμε τα τελευταία χρόνια τόσο στη χώρα μας όσο και διεθνώς είναι μια σημαντική αύξηση της συχνότητας των «συνήθων» ψυχιατρικών διαταραχών, που φαίνεται να σχετίζεται με τις δυσμενείς συνθήκες και τις ανισότητες που έχουν δημιουργηθεί, αλλά και μια πίεση του συστήματος παροχής φροντίδας στα άτομα με «σοβαρές» ψυχιατρικές διαταραχές, λόγω των αρνητικών εξελίξεων όσον αφορά την επένδυση στο σύστημα υπηρεσιών ψυχικής υγείας.
Οι δημόσιες υπηρεσίες ψυχικής υγείας πιέζονται ακόμη περισσότερο μέσα στη συνθήκη της πανδημίας;
Η πανδημία είχε σημαντικές αρνητικές επιπτώσεις στο σύστημα των δημόσιων υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Κατά πρώτον, οι απαραίτητες ενέργειες για τη μείωση της κοινωνικής και υγειονομικής επιβάρυνσης από την πανδημία είχαν, όπως αναμενόταν, αρνητικές επιπτώσεις στα άλλα τμήματα του ΕΣΥ. Για παράδειγμα, ψυχιατρικές κλινικές σε δημόσια νοσοκομεία στη Βόρεια Ελλάδα μετατράπηκαν σε κλινικές Covid, με μεταφορά των ασθενών στο δημόσιο ψυχιατρείο. Αυτό αποτελεί μια οπισθοδρόμηση, με αρνητικές επιπτώσεις στην ψυχική υγεία των ασθενών. Δεύτερον, η πανδημία μείωσε, λόγω των αναγκαίων μέτρων προστασίας που επιβλήθηκαν, την πρόσβαση στις υπηρεσίες ψυχικής υγείας. Τρίτον, η ίδια η πανδημία, όπως έδειξαν έρευνες τόσο στη χώρα μας όσο και διεθνώς, είχε ως αποτέλεσμα σημαντική αύξηση της συχνότητας των «συνήθων» ψυχιατρικών διαταραχών, αυξάνοντας την ψυχική δυσφορία των ατόμων, η οποία, στα πιο ευπαθή και περισσότερο επηρεαζόμενα από αυτήν άτομα προκάλεσε ψυχιατρικές διαταραχές, στα δε άτομα με ιστορικό ψυχιατρικών διαταραχών συχνές υποτροπές. Όπως καταλαβαίνετε, ο συνδυασμός της μείωσης της πρόσβασης με την αύξηση της συχνότητας των ψυχιατρικών διαταραχών μειώνει την κάλυψη του πληθυσμού που πάσχει στις αναγκαίες ψυχιατρικές υπηρεσίες.
Τι πρέπει να γίνει για να μπορεί κανείς να θεωρήσει ότι καλύπτονται οι ανάγκες ψυχιατρικής φροντίδας έγκαιρα, αποτελεσματικά και δωρεάν;
Το μεγάλο πρόβλημα είναι πως το σύστημα υπηρεσιών ψυχικής υγείας στην Ελλάδα δεν είναι «χτισμένο» με βάση τις ανάγκες των ασθενών, αλλά με άλλα κριτήρια. Πρώτα απ’ όλα δεν βασίστηκε σε επιδημιολογικές εκτιμήσεις, ούτε σε εκτιμήσεις των αναγκών των ασθενών με βάση ερευνητικά δεδομένα. Η ανάπτυξη των υπηρεσιών ψυχικής υγείας από την έναρξη της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης, αντί να αναπτύξει αρχικά τις υποδομές στην κοινότητα με υπηρεσίες κοινοτικού τύπου που στοχεύουν στην πρόληψη και στη φροντίδα των ασθενών ανάλογα με τις ανάγκες τους, με δεύτερο στάδιο την αποσυμφόρηση και στη συνέχεια την κατάργηση των ψυχιατρείων, ακολούθησε την αντίστροφη πορεία.
Αυτό είχε ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη πλήθους στεγαστικών μονάδων για την αποσυμφόρηση των ψυχιατρείων, αλλά και τη διατήρησή τους, εφόσον υπολείπονταν οι μονάδες που θα διατηρούσαν τους ασθενείς στην κοινότητα. Επιπλέον, οι υπηρεσίες αναπτύχθηκαν χωρίς σχέδιο για ορθή γεωγραφική κατανομή, με αποτέλεσμα σημαντικές ανισότητες, με γεωγραφικές περιοχές με απουσία βασικών ψυχιατρικών υπηρεσιών. Οι υπηρεσίες χρειάζεται να ξανασχεδιαστούν με σαφή κριτήρια την προσβασιμότητα σε αυτές, την ανάπτυξη υπηρεσιών ανάλογα με τις ανάγκες των ασθενών με προτεραιότητες την πρόληψη και την έγκαιρη παρέμβαση, ιδιαίτερα για τις σοβαρές ψυχιατρικές διαταραχές, και τη μείωση της συχνότητας των υποτροπών και της ανάγκης για νοσηλεία.
Τέλος, απαιτείται συνεχής παρακολούθηση των υπηρεσιών με τακτική αξιολόγηση, προκειμένου να προσφέρουν αποτελεσματικές υπηρεσίες υψηλής ποιότητας, αλλά και να καταγράφονται και να αντιμετωπίζονται προβλήματα και ελλείψεις. Όσον αφορά δε το κόστος, η αξιολόγηση πρέπει να συμπεριλάβει την οικονομική αξιολόγησή τους, ώστε οι πόροι που διατίθενται να αξιοποιούνται με τον καλύτερο τρόπο. Μόνο με αυτόν τον τρόπο η δωρεάν παροχή των υπηρεσιών ψυχικής υγείας θα γίνει πράξη και όχι κατ’ όνομα δωρεάν παροχή.
Δεν είναι σημαντικό ότι η κυβέρνηση όρισε υφυπουργό Ψυχικής Υγείας;
Ο ορισμός υφυπουργού για την ψυχική υγεία είναι ένα θετικό σημείο πως η κυβέρνηση αναγνωρίζει τη σημασία της ψυχικής υγείας, ιδιαίτερα τη σημερινή εποχή που οι απανωτές κρίσεις, οικονομικές και κορονοϊός, έχουν επιπτώσεις στην ψυχική υγεία του πληθυσμού. Βέβαια, την εξέλιξη αυτή πρέπει να ακολουθήσουν δράσεις για την αναμόρφωση του συστήματος των υπηρεσιών, όπως αυτές που ανέφερα παραπάνω. Πρώτα απ’ όλα, βέβαια, απαιτείται επανασχεδιασμός, με κύριο θέμα την αποκέντρωση της διοίκησης του συστήματος. Νομίζω πως έχουμε ακόμα δρόμο μέχρι να δούμε τις σημαντικές αλλαγές που απαιτούνται ώστε να έχουμε ένα σύγχρονο σύστημα ψυχικής υγείας.
Έχει χαθεί το παιχνίδι σε σχέση με την ολοκλήρωση της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης στη χώρα μας;
Η ψυχιατρική μεταρρύθμιση ουσιαστικά ποτέ δεν ολοκληρώνεται, εφόσον αποτελεί μια αέναη προσπάθεια που κάθε φορά πρέπει να αξιολογείται και να βελτιώνει την παροχή των υπηρεσιών προς τον πολίτη. Αυτό που απαιτείται, όπως ο κ. Στυλιανίδης κι εγώ επισημάναμε σε πρόσφατο άρθρο μας στο «Βήμα», είναι η μεταρρύθμιση της μεταρρύθμισης, ώστε το σύστημα να ξεφύγει από τη σημερινή στασιμότητα και να βελτιωθεί, να έρθει κοντά στον πολίτη και να παρέχει υπηρεσίες υψηλής ποιότητας, σύμφωνα με τις ανάγκες των ασθενών.
Υπάρχει ρεαλιστική προοπτική πλήρους αποασυλοποίησης;
Η διατήρηση των ψυχιατρείων παλαιού τύπου, παρά τις αρχικές προθέσεις κλεισίματός τους, δείχνει πού αποτύχαμε. Αποτύχαμε, πρώτον, να δημιουργήσουμε επαρκείς υπηρεσίες στην κοινότητα για τη φροντίδα των ασθενών, υπηρεσίες που θα ακολουθούν τον ασθενή και δεν θα τον αναμένουν να έρθει σε αυτές. Ας δει κανείς τα κέντρα ψυχικής υγείας, τα οποία έχουν στόχο να βρεθούν δίπλα στον πολίτη που πάσχει στον τόπο κατοικίας του και να του παράσχουν ουσιαστικές υπηρεσίες. Με φωτεινές εξαιρέσεις, δεν επιτελούν τον σκοπό για τον οποίο δημιουργήθηκαν. Πολλά από αυτά είναι υποστελεχωμένα, ενώ η αντιμετώπιση που παρέχουν είναι στατική και όχι δυναμική, να δουν τον ασθενή στο σπίτι του, στην κοινότητα και στους χώρους όπου κινείται.
Επιπλέον, ιδιαίτερα τώρα με τον Covid, αυξήθηκαν οι χρόνοι αναμονής για παροχή υπηρεσιών, με αποτέλεσμα την καταφυγή πολλών ασθενών στον ιδιωτικό τομέα. Από την άλλη πλευρά, οι στεγαστικές δομές, ιδιαίτερα οι ξενώνες, έχουν μετατραπεί οι περισσότερες σε «μικρά άσυλα», χωρίς ενδιαφέρον να προωθήσουν τον ασθενή σε πλήρη επανένταξη, με τη μεταφορά του είτε στην οικογένεια είτε στην αυτόνομη ή προστατευόμενη διαβίωση. Η κατάσταση αυτή, με την αυτόνομη, χωρίς ένα σχέδιο συνεργασίας, λειτουργία των κοινοτικών υπηρεσιών ως δίκτυο, δεδομένης και της ανεπαρκούς ανάπτυξης ψυχιατρικών κλινικών στα γενικά νοσοκομεία, έχει συντηρήσει τα παλαιά ψυχιατρικά νοσοκομεία στην Αθήνα και στη Θεσσαλονίκη, που υποδέχονται μεγάλο όγκο ασθενών από πολλές περιοχές.
Η ανεπάρκεια των κοινοτικών υπηρεσιών έχει ως αποτέλεσμα την ατελή και ανεπαρκή φροντίδα των ασθενών με σοβαρές ψυχιατρικές διαταραχές, με αποτέλεσμα τις συχνές υποτροπές και την ανάγκη νοσηλείας συχνά μετά από εισαγγελική εντολή. Είναι τραγικό και αποτελεί σκάνδαλο στη χώρα μας οι περισσότερες ψυχιατρικές νοσηλείες να γίνονται μετά από εισαγγελική εντολή. Επιπλέον, πρέπει κανείς να υπολογίσει και τις ιδιωτικές ψυχιατρικές κλινικές, με μεγάλο αριθμό ασθενών που νοσηλεύονται εκεί για μεγάλα χρονικά διαστήματα.
Εδώ πρέπει κανείς να δεχτεί πως ένας πολύ μικρός αριθμός ασθενών με βαριές ψυχιατρικές διαταραχές οι οποίες τους έχουν οδηγήσει σε πλήρη ψυχική αναπηρία ίσως χρειαστούν δομές πλήρους προστασίας εκτός της κοινότητας για μεγάλα χρονικά διαστήματα, ίσως και διά βίου, πράγμα που μπορεί να απαιτήσει τη διατήρηση ενός μικρού αριθμού τμημάτων στα ψυχιατρεία, φυσικά με αναβάθμιση της ποιότητάς τους. Φυσικά, η ένταξη των ασθενών σε αυτά τα τμήματα θα πρέπει να γίνεται με μεγάλη φειδώ και μετά από αντικειμενική αξιολόγηση, ώστε να μη δίνεται η ευκολία μεταφοράς σε αυτά απλώς των δύσκολων ασθενών. Για να επιτευχθεί, λοιπόν, η πλήρης αποασυλοποίηση πρέπει πρώτα να υπάρξει ένα αξιόπιστο και λειτουργικό δίκτυο ψυχιατρικών υπηρεσιών στην κοινότητα που θα αναλάβει πλήρως τη φροντίδα των ασθενών.
Οι κοινοτικές υπηρεσίες ψυχικής υγείας στις οποίες εσείς πιστεύετε παραμένουν κατακερματισμένες και δεν έχουν καταφέρει να επιβληθούν ως κυρίαρχο μοντέλο. Γιατί;
Ο νόμος 2716, με τον οποίο ξεκίνησε η ψυχιατρική μεταρρύθμιση το 1999, θεωρήθηκε ‒και ήταν‒ ο πιο προοδευτικός στην Ευρώπη. Θέσπιζε την κοινοτική ψυχιατρική ως τη μέθοδο με βάση την οποία θα έπρεπε να παρέχεται η ψυχιατρική φροντίδα και καθόριζε το είδος των μονάδων που θα παρείχαν τις σχετικές υπηρεσίες. Επίσης, χώριζε τη χώρα σε γεωγραφικούς τομείς ψυχικής υγείας και καθιέρωνε τις τομεακές επιτροπές ψυχικής υγείας ως τους φορείς που θα συντόνιζαν τις μονάδες ψυχικής υγείας σε κάθε τομέα. Όμως ένας νόμος δεν είναι αρκετός για να αλλάξουν τα πράγματα.
Είναι αναγκαίοι οι μηχανισμοί εκείνοι που θα διοικούν τις υπηρεσίες και θα καθορίζουν τον τρόπο που θα λειτουργούν, όπως και τις αναγκαίες συνεργασίες. Έτσι, οι τομείς ψυχικής υγείας, οι οποίοι δεν είχαν ποτέ αποφασιστικό ρόλο αλλά μόνο συμβουλευτικό, στην ουσία δεν λειτούργησαν, εφόσον οι αποφάσεις τους συχνά δεν τηρούνταν από τις μονάδες ψυχικής υγείας, οι οποίες δεν ανήκαν οργανικά στον τομέα αλλά στα κατά τόπους νοσοκομεία. Οι τομεακές επιτροπές έτσι σιγά σιγά έπαψαν να λειτουργούν ‒ άλλωστε δεν υπήρξε και μεγάλη προθυμία για συμμετοχή σε αυτές. Επίσης σημαντικό είναι πως οι υπηρεσίες ψυχικής υγείας δεν υπόκεινται σε καμία λογοδοσία και αξιολόγηση. Πάντα θα υπάρχουν κονδύλια γι’ αυτές από τον κρατικό προϋπολογισμό ανεξάρτητα από την απόδοσή τους και από το πόσο καλά εξυπηρετούν τον πληθυσμό.
Όλα αυτά δεν είναι συμβατά με το πνεύμα της ψυχιατρικής μεταρρύθμισης, που δεν πέρασε ποτέ στις υπηρεσίες, οι οποίες στην καλύτερη των περιπτώσεων έκαναν τη δουλειά τους στην κοινότητα αλλά δεν ήρθαν σε επικοινωνία με αυτήν. Η κοινοτική ψυχιατρική απαιτεί συνεργασίες μεταξύ των υπηρεσιών ψυχικής υγείας αφενός και αφετέρου με όλους τους ζωντανούς φορείς της κοινότητας. Όταν είσαι απλώς μια κρατική υπηρεσία που δεν λογοδοτείς και δεν έχεις καμία υποχρέωση να λειτουργείς στο πλαίσιο ενός δικτύου, τότε ο κατακερματισμός είναι το άμεσο επακόλουθο, όπως διαπίστωσε και η επιτροπή αξιολόγησης του ΨΥΧΑΡΓΩΣ.
Για τον λόγο αυτόν, στην έκθεση που παραδώσαμε πριν από 10 χρόνια στο υπουργείο Υγείας, προτείναμε την ένταξη όλων των μονάδων ψυχικής υγείας σε έναν ενιαίο φορέα στο πλαίσιο κάθε τομέα ψυχικής υγείας, τόσο διοικητικά όσο και επιστημονικά, ώστε να λειτουργήσουν ως ενιαίο σύστημα που θα λειτουργεί σε κάθε κοινότητα και θα υπόκειται σε αξιολόγηση και λογοδοσία. Αυτό άλλωστε προτάθηκε και από την επιτροπή αξιολόγησης του ΨΥΧΑΡΓΩΣ. Επίσης, προτείναμε κοινές δραστηριότητες στους τομείς της εκπαίδευσης, ώστε να δημιουργηθούν οι απαραίτητοι δεσμοί στο προσωπικό των διαφόρων μονάδων, όπως και στην έρευνα, αλλά και μηχανισμούς αξιολόγησης των μονάδων. Έτσι μόνο μπορούν να λειτουργήσουν οι υπηρεσίες ως ενιαίο δίκτυο και να πάψει η πολυδιάσπαση.
